Kerfislægur kvilli: umgjörð og árangur í heilsugæslu

Góð heilsugæsla er undirstaða öflugs heilbrigðiskerfis og sjálfbærs velferðarkerfis. Greiður aðgangur að heimilislæknum styður við háar lífslíkur og dregur úr notkun kostnaðarsamra úrræða, t.d. bráða­þjónustu og þjónustu sérfræðilækna.[1]

Hröð íbúafjölgun undan­farin ár hefur aukið álag á heilbrigðiskerfið og þar með á heilsugæslur. Aðgerðum sem ætlað var að stemma stigu við ástandinu hafa dugað skammt og fyrir vikið hefur þjónusta heilsu­gæsla skerst, með lengri biðtíma og neikvæðum afleiðingum fyrir einstaklinga og samfélagið í heild.[2]

Löng bið eftir heimilislækni

Biðtími eftir heimilislækni á höfuðborgarsvæðinu er 27 dagar að jafnaði (mynd 1). Það er um fimmfalt lengri tími en 5 daga viðmið landlæknis.[3] Aðeins tvær heilsugæslur ná því viðmiði. Þessi biðtími miðast við næsta lausa almenna tíma hjá heimilis­lækni en biðtími vegna alvarlegri tilfella er alla jafna styttri.

Kostnaður vegna biðarinnar er ekki aðeins í formi þjónustuskerðingar heldur einnig aukins álags á sértækari og kostnaðarsamari úrræði heilbrigðis­kerfisins. Það er því fólginn mikill ávinningur í að styrkja heilsu­gæslustigið og grípa til aðgerða sem auka afköst.

Afköst heilsugæsla of lítil

Ávinningur þess að tryggja gott aðgengi að föstum heimilislækni er verulegur. Rannsóknir sýna að einstaklingar með fastan heimilislækni eru síður líklegir til að leggjast inn á spítala og nota kostnaðarsama sérfræðiþjónustu, og lifa almennt lengur.[4]

Núverandi fjöldi heimilislækna tryggir aðeins um helmingi lands­manna aðgang að heimilislækni (mynd 2). Á Íslandi starfa um 160 sérfræðingar í heimilislækningum.[5] Þá segja viðmið að hver heimilis­læknir geti sinnt 1.200 einstaklingum. Starfandi heimilislæknar ná því aðeins að þjónusta 192.000 manns, eða um helming íbúa landsins.

Ef einungis væri gripið til fjölgunar heimilislækna þyrfti að fjölga heimilislæknum um 165 til viðbótar til að tryggja öllum þjónustu. Búast má við fjölgun um 100 á næstu árum vegna lækna í sérnámi í heimilis­lækningum.[6] Sú fjölgun mun ekki duga, því er brýnt að grípa til aðgerða sem auka afköst heilsu­gæslustigsins.

Fjórar heilsugæslur á höfuðborgarsvæðinu einkareknar

Á höfuðborgarsvæðinu eru samtals nítján heilsugæslur (mynd 3). Þar af eru fimmtán á vegum hins opinbera, reknar af Heilsugæslu höfuð­borgar­svæðisins (HH). Þá eru fjórar heilsugæslur einkareknar en þær sinna um 27% skráðra skjólstæðinga á höfuðborgarsvæðinu.

Allar heilsugæslurnar eru fjármagnaðar í gegnum ríkissjóð með fjármögnunarlíkani heilsugæsla á höfuðborgarsvæðinu.[7] Samningar ríkisins við mismunandi stöðvar eru ólíkir, samningar HH eru í gegnum reglugerð en einkareknar heilsugæslur hafa beina samninga við Sjúkra­­tryggingar.

Einkareknar heilsugæslur hagkvæmari

Einkareknar heilsugæslur á höfuðborgarsvæðinu eru að jafnaði 8% hagkvæmari en heilsugæslur reknar af hinu opinbera (mynd 4). Það er þrátt fyrir að einkareknar og opinberar heilsugæslur séu fjármagnaðar með sama fjármögnunarlíkani. Aftur á móti er greitt á grundvelli áætlaðra þarfa skjólstæðinga en ekki magni þjónustu heilsugæsla.

Hagkvæmni heilsugæslu er mæld í rekstrarkostnaði á hverja verk­einingu heilsugæslu, en verkeiningar fást með því að umbreyta öllum sam­skiptum heilbrigðisstarfsfólks heilsugæslustöðvar í ígildi læknis­viðtals og deila með rekstrar­kostnaði stöðvarinnar.[8]

Því hefur verið haldið fram að hagkvæmni einkarekinna heilsugæslu­stöðva skýrist af samsetningu skjólstæðingahópsins. Heilsugæslurnar starfi frekar á svæðum með yngri íbúa, tekjuhærri einstaklinga, minni örorkubyrði og færri félagsleg vanda­mál.[9] Það þýði að viðfangsefni í hverju viðtali sé ein­faldara viðureignar og taki skemmri tíma en ella.

Þær skýringar gilda mögulega í einhverjum tilfellum ef bornar eru saman stöðvar milli hverfa, en samanburður á einka­reknum og opin­berum stöðvum innan sama hverfis leiðir í ljós að þær einkareknu eru hag­kvæmari jafnvel þótt leiðrétt sé fyrir framangreindum þáttum.

Munurinn á einkareknum og opinberum stöðvum er mestur í Árbæ, eða 11%, þar sem HH rekur eina stöð og Heilsugæslan Höfða er starfrækt af einka­aðilum. Munurinn gæti skýrst af því að sú síðarnefnda er mun stærri, með um 26.000 skjólstæðinga á meðan stöð HH hefur um 16.000 skjólstæðinga.

Þá eru einkareknar stöðvar 3% hagkvæmari í miðbænum þar sem starfandi eru þrjár stöðvar af sambærilegri stærð. Það eru stöðvarnar Miðbær (16.400 skjólstæðingar) og Hlíðar (15.000 skjólstæðingar) sem eru reknar af HH og Heilsugæslan Kirkjusandi (15.400 skjól­stæðingar) sem er rekin af einkaaðilum.

Einkareknar stöðvar raðast í efstu sæti þjónustukannana

Ánægja með heilsugæsluþjónustu er mest hjá skjólstæðingum einka­rekinna stöðva (mynd 5). Mest ánægja ríkir hjá heilsugæslunni Sala­hverfi en skammt á eftir er heilsugæslan Kirkjusandi. Þar á eftir koma heilsugæslurnar Höfða og Urðarhvarfi. Opinberar stöðvar raða sér svo fyrir neðan þær einkareknu.

Einkareknar heilsugæslur hafa um árabil skipað sér í efstu sæti þjónustu­kannana. Ánægja með þjónustu skiptir ekki síður máli þegar meta á afköst. Þess vegna vekur athygli að einkareknar stöðvar veita bæði betri þjónustu en opinberar stöðvar og gera það með minni tilkostnaði að jafnaði, sbr. niðurstöður um hagkvæmni heilsugæsla.

Ójafnt rekstrarumhverfi og samkeppnishindranir

Einkareknar heilsugæslur búa við ýmsar takmarkanir umfram opin­berar, en Samkeppniseftirlitið (SKE) hefur ítrekað veitt stjórn­völd­um tilmæli vegna þessarar ójöfnu stöðu (mynd 6).[10]

Tilmæli SKE eru:

1. Rannsóknarkostnaður jafnaður: Rannsóknarsvið Landspítalans framkvæmir flestar rannsóknir fyrir HH. Kjör einkarekinna stöðva eru tugum prósenta lakari en þau sem Landspítalinn býður HH og getur þessi kostnaður numið tugum milljóna.[11] Ekki hafa verið færð rök fyrir þessari mismunun í gjaldskrám eftir mismunandi rekstrarformi.

2. Miðlæg þjónusta aðskilin: Upplýsingamiðstöð HH rekur 1700 símann. Ef upplýsingamiðstöðin vísar skjólstæðingi á aðra stöð en hann er skráður eru 7.000 kr. millifærðar á stöðina sem hann mætir á. Upplýsinga­miðstöðin hefur því fjárhagslega hvata til að vísa þeim sem skráðir eru á einkareknar heilsugæslur til heilsu­gæsla HH. Það undir­strikar þörfina á að aðskilja miðlæga þjónustu frá hefðbundinni starf­semi HH.

3. Eftirlit með skilyrðum þjónustusamninga: Sjúkratryggingar Íslands annast eftirlit með heilbrigðisþjónustuveitendum samkvæmt samningum.[12] Þó er vert að nefna að ekkert eftirlit er með HH þar sem stofnunin lýtur ekki samningi líkt og aðrir. Þá eru dæmi um að opinberar stöðvar hafi farið á svig við kröfur sem einkareknum stöðvum er gert að fylgja að viðlögðum sektum, t.d. lágmarkskröfur um opnunartíma, mönnun og þjónustu.

4. Jafnt aðgengi að sérnámslæknum: Árlega kostar ríkið um 20 sér­námsstöður í heimilislækningum en einkareknar stöðvar hafa hingað til ekki haft möguleika á að sækja um slíka styrki.

5. Tekið sé tillit til iðgjalda til Sjúkratrygginga í fjármögnunar­líkaninu: Opinberar heilsugæslur eru tryggðar af ríkinu vegna sjúklinga­­tryggingar, en Sjúkratryggingar greiða einstaklingum bætur ef þeir verða fyrir heilsutjóni vegna meðferðar eða rannsóknar í heilbrigðisþjónustu. Einkareknum heilsugæslustöðvum er aftur á móti skylt að greiða árlegt iðgjald til Sjúkra­trygginga­ Íslands vegna sjúklingatryggingar.[13] Fjárhæð iðgjalds tekur mið af ýmsu en meðal annars fjölda heimilislækna og hjúkrunarfræðinga sem skapar neikvæðan hvata til ráðninga.

6. Endurskoða endurgreiðslu virðisaukaskatts: Einkareknar heilsugæslur fá fasta fjárhæð greidda vegna virðisaukaskattsálags á ári hverju. Aftur á móti fá opinberar stöðvar endurgreiddan virðis­aukaskatt sem þær greiða t.d. vegna ræstinga, snjómoksturs og aðkeyptrar þjónustu. Þetta kerfi torveldar stöðvum að meta og ákveða hvaða verkefnum á að útvista og hverjum ekki.

Átta ár án viðeigandi viðbragða

Þrátt fyrir að SKE hafi ítrekað tilmæli sín í þrígang hefur heilbrigðis­ráðuneytið verið tregt til umbóta (mynd 7). SKE gerði fyrst athuga­semdir í október 2017 og gaf tilmæli um að jafna stöðu milli HH og einka­rekinna stöðva. Árið 2021 ítrekaði SKE tilmæli sín með frétt á vef og sendi heilbrigðisyfirvöldum bréf í október 2022 m.a. vegna stöðu einkarekinna heilsugæsla.

SKE fundaði með ráðherra árið 2024 sem segir að málið sé í vinnslu. Í nóvember 2025 ítrekaði SKE tilmælin að nýju en það markaði átta ár án umbóta hjá ráðuneytinu.

Einkarekstur algengari á Norðurlöndunum

Umfang einkarekstrar á heilsugæslustigi er meira á Norðurlöndunum en á Íslandi (mynd 8). Hlutdeild einkarekstrar er 26% á Íslandi en 73% að meðaltali á öðrum Norðurlöndum.[14]

Í Danmörku eru heimilislæknar allir sjálfstætt starfandi en með samninga við ríkið. Í Noregi er einkarekstur algengasta rekstrarformið og starfa um 78% heimilislækna sjálfstætt.[15],[16] Í Svíþjóð eru 39% af útgjöldum til grunnheilbrigðisþjónustu kostuð af einkareknum heilsu­gæslum.[17] Gögn fyrir Finnland eru illsambærileg þar sem heilsu- og félags­þjónustu­miðstöðvar sinna þar mun víðtækara hlutverki, þ. á m. tannlækningum og sjúkrahúsaþjónustu.

Réttir hvatar stuðla að auknum afköstum

Árið 2017 var innleitt fjármögnunarkerfi að norrænni fyrirmynd fyrir heilsugæslur á höfuðborgar­svæðinu. Fjármögnun átti nú að byggja á þörfum skjól­stæðinga í stað fastra framlaga. Fyrirkomulagið jók samkeppni þar sem að breytingin auðveldaði nýjum aðilum að stíga inn á markaðinn og fjölgaði einkareknum stöðvum úr tveimur í fjórar.[18]

Nýtt fjármögnunarlíkan og aukin samkeppni sem því fylgdi lækkaði kostnað um 22% á hverja verkeiningu á föstu verðlagi (mynd 9). Þá jókst hagkvæmni um 3% í viðbótar, þar til það fór að draga úr henni árið 2020.

Frá 2020 til 2023 jókst kostnaður um 30% að raunvirði en það var einkum vegna breytinga á fjármögnunarlíkaninu og fastra framlaga til opinberra stöðva. Í fjárlögum ársins 2020 eru t.d. óútskýrðar hækkanir á greiðslum til HH.[19] Þá fengu stöðvar HH greitt sérstaklega fyrir verkefni í heims­faraldri sem þær einka­reknu fengu ekki.[20] Þá hefur fjármögnunarstuðlum verið breytt frá því sem tíðkast erlendis og vægi ýmissa stuðla breytt sem dregur úr afköstum, t.a.m. hafa stuðlar fyrir félagsþarfir verið hækkaðir og aldurs-, kyn- og greiningarstuðlar lækkaðir á móti.

Aðrar ákvarðanir stjórnvalda hafa einnig dregið úr hagkvæmni heilsu­gæsla. T.d. eru arðgreiðslur óheimilar í tilfelli einkarekinna heilsu­gæsla en slík ákvæði er ekki að finna í öðrum samningum um heil­brigðisþjónustu.[21] Slíkt arðgreiðslubann skýtur skökku við þar sem að greiðslur til einkareknu stöðvanna byggja aðeins á þjónustu við skjólstæðinga. Þannig standa einkareknu heilsugæslustöðvarnar sjálfar undir fjárfestingu í húsnæði og tækjum, sem í tilfelli HH var kostað af hinu opinbera. Einkareknu stöðvunum er þannig bannað að hljóta arðsemi á sitt eigið fé, sem dregur úr hvata þeirra til að fjárfesta í nýjum tækjum og tækni.

Umhverfi heilsugæsla á Íslandi stenst ekki þarfir samfélagsins. Biðlistar eru langir og þjónustuskerðingar hafa í auknum mæli beint fólki í dýrari og sértækari úrræði heilbrigðiskerfisins sem felur í sér aukinn samfélagslegan kostnað.

Vænt fjölgun heimilislækna dugir skammt til að stoppa í gatið og þurfa stjórnvöld að grípa til aðgerða sem auka afköst. Einkareknar heilsu­gæslur sinna um 27% skjólstæðinga á höfuðborgarsvæðinu þrátt fyrir að vera aðeins 4 af 19 stöðvum, eru að jafnaði 8% hagkvæmari og raðast ofar í þjónustu­könnunum. Þrátt fyrir það búa þær við ójafnt rekstrar­umhverfi og hindranir sem draga úr hvötum til fjárfestinga og fram­þróunar.

Þau rekstrarform sem eru afkastameiri og njóta aukinnar ánægju eru vannýtt. Á Norðurlöndum er í ríkara mæli stuðst við fjölbreytt rekstrar­form og með því stuðlað að aukinni samkeppni á heilsu­gæslustigi. Skakkir hvatar og ójafnræði í reglu­verki halda heilsugæslu í skorðum, á sama tíma og almenningur ber kostnaðinn í formi biðar og kostnaðar vegna aukins álags annars staðar í kerfinu.

Þrjár tillögur að bættri heilsugæsluþjónustu

Viðskiptaráð leggur fram eftirfarandi tillögur sem auka afköst og jafnræði heilsugæsla:

1. Jafna rekstrarskilyrði óháð formi: Viðskiptaráð leggur til að rekstrarskilyrði heilsugæsla verði jöfnuð óháð því hvort stöðvar séu reknar af hinu opinbera eða einkaaðilum. Í því felst að jafna kjör vegna rannsóknaþjónustu, samræma meðferð virðisaukaskatts og taka tillit til kostnaðar vegna sjúklingatryggingagjalda í fjármögnunarkerfi heilsugæslu. Þá verði miðlæg þjónusta, svo sem símaráðgjöf 1700 símans, klofin frá rekstri HH. Þá verði tryggt jafnt aðgengi að sér­náms­læknum í heimilis­­lækningum og eftirlit samræmt óháð rekstrar­formi.

2. Auka samkeppni í rekstri heilsugæsla: Viðskiptaráð leggur til að samkeppni og fjölbreytni í rekstri heilsugæsla verði aukin þar sem einkareknar stöðvar eru bæði hagkvæmari og veita betri þjónustu. Ráðið leggur til að rekstur heilsugæslustöðva Heilsugæslu höfuð­borgar­­svæðisins verði boðinn út í áföngum með samningum við rekstraraðila. Jafnframt verði tryggt að öll kaup Sjúkratrygginga Íslands á heilsugæsluþjónustu fari fram á grundvelli útboðs og samningsbundinna kröfulýsinga óháð rekstrarformi. Með því verði opnað fyrir fleiri rekstraraðila og fjölbreyttari rekstrarform.

3. Betri hvatar: Viðskiptaráð leggur til að fjármögnun heilsugæsla verði í ríkari mæli tengd við árangur og raunverulega veitta þjónustu. Greiðslur til heilsugæsla verði í auknum mæli tengdar afköstum, aðgengi og gæðum þjónustu. Fjármögnun ætti í ríkari mæli að fylgja skjólstæðingnum þannig að stöðvar sem veita góða og aðgengilega þjónustu njóti þess í fjármögnunarkerfinu.

Skakkir hvatar fyrirkomulags draga úr fjárfestingum og halda aftur af afköstum. Með því að jafna rekstrarskilyrði, opna fyrir fjölbreyttari rekstrarform og tengja fjármögnun betur við raunverulega þjónustu má efla heilsugæslustigið sem fyrsta viðkomustað fólks í heilbrigðis­kerfinu.

Ávinningurinn yrði ekki aðeins fólginn í meiri ánægju skjólstæðinga heldur einnig í betri nýtingu fjármuna og minni þrýstingi á dýrari og sérhæfðari hluta heilbrigðiskerfisins. Sterkt heilsugæslustig er lykilforsenda bæði bættrar heilsu landsmanna og aukinnar sjálfbærni heilbrigðis­kerfisins til lengri tíma.