Frítt en ófáanlegt: aðgengi að heilbrigðisþjónustu

Þegar Íslendingur hefur beðið lengur en 90 daga eftir aðgerð sem hann þarf á að halda öðlast hann rétt. Ekki rétt til að komast að hér heima, heldur rétt til að fara til útlanda og láta Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir aðgerðina, ferðina og uppihaldið. Sami sjúklingur á engan sambærilegan rétt til að fara í sömu aðgerð á einkastofu í Ármúla, þótt hún sé ódýrari fyrir ríkið og standi honum til boða strax. Lögfræðingur Læknafélags Íslands orðaði þversögnina þegar reglurnar tóku gildi: sjúkratryggður gæti átt rétt á að fara í nauðsynlega meðferð í útlöndum en ekki hér á landi, þótt hennar væri völ í einkarekinni heilbrigðisþjónustu.[1]

Þetta er ekki tæknilegt smáatriði. Það er lýsandi fyrir kerfi sem segist veita öllum sömu þjónustu án tillits til efnahags en úthlutar henni í reynd eftir því hver getur beðið, hver getur borgað og hver getur flogið.

Biðin er verðið

Ímyndum okkur verslun sem lofar að selja brauð á núll krónur. Brauðið verður ekki ókeypis við það: hveitið, bakarinn og ofninn kosta jafn mikið og áður. Það eina sem breytist er hvernig brauðinu er úthlutað. Í stað þess að verðið ráði því hverjir kaupa myndast röð, og sá sem hefur minnstan tíma aflögu fer tómhentur heim. Röðin er verðið, bara greitt í annarri mynt. Hagfræðin kallar þetta skömmtun.

Íslenska heilbrigðiskerfið er ekki ókeypis. Það kostar um níu prósent af landsframleiðslu og tæpan þriðjung ríkisútgjalda.[2] Það sem er gjaldfrjálst er afgreiðsluborðið, og þar sem verð ræður ekki úthlutun gerir eitthvað annað það. Á Íslandi er það tíminn.

Í september 2025 biðu 10.129 manns eftir einni af þeim 21 aðgerð sem embætti landlæknis mælir tvisvar á ári. Í október 2018 voru þeir 3.361.[3] Á sama tíma fjölgaði landsmönnum um rúm tólf prósent, svo þetta er ekki mannfjöldasaga: á hverja þúsund íbúa fór fjöldinn á biðlista úr tæpum tíu í tæpa 26. Þeim sem hafa beðið lengur en heilt ár fjölgaði úr 338 í 3.854, ellefufalt.

Embætti landlæknis setti sér viðmið um ásættanlega bið árið 2016: aðgerð eða meðferð hjá sérfræðingi innan 90 daga frá greiningu, og markmið aðgerðaáætlunar stjórnvalda var að 80% kæmust að innan þeirra marka.[4] Í september 2025 höfðu 71% beðið lengur en 90 daga. Kerfið er þrefalt frá eigin viðmiði og hefur verið það samfellt frá 2021.

Myndin sýnir líka að þetta er ekki einsleit saga. Þar sem stjórnvöld keyptu afkastagetu markvisst styttist biðin verulega: raunbiðtími eftir liðskiptum á hné fór úr 39,6 vikum í 14,1 og eftir mjaðmalið úr 31,9 vikum í 12,6 á fjórum árum.[3] Þar sem ekkert var gert lengdist hún. Augasteinsaðgerðir eru orðnar sjö tíundu hlutar alls biðlistans: 7.114 augu biðu í september 2025, næstum helmingur þeirra lengur en ár. Það er fjórfaldur fjöldinn frá 2021.

Verðmiðinn á þeirri röð er ekki hár. Sjúkratryggingar meta einingarverð augasteinsaðgerðar hjá einkaaðila á 168.993 krónur.[5] Allur biðlistinn, öll 7.114 augun, kostar á því verði um 1,2 milljarða króna. Það er innan við fjórðungur úr prósenti af heilbrigðisútgjöldum ríkisins. Heildarfjárveiting til biðlistaaðgerða árið 2025 var 1,3 milljarðar fyrir alla aðgerðaflokka samanlagt.[5]

Ekki bara á skurðstofunni

Biðin byrjar löngu fyrr. Embætti landlæknis setur einnig viðmið um að fólk fái viðtal við heilsugæslulækni innan fimm daga og skoðun hjá sérfræðingi innan 30 daga.[4] Úttekt Viðskiptaráðs á heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins fyrr á þessu ári sýndi að meðalbiðin eftir tíma hjá heimilislækni er 27 dagar og allt að 115 dagar á einstökum stöðvum. Aðeins tvær af nítján stöðvum ná viðmiðinu.[6] Formaður Læknafélags Reykjavíkur lýsti því í nóvember 2025 að biðtími hjá mörgum sérgreinalæknum væri kominn í allt að ár.[7]

Hjá sérgreinalæknum bættist annað ofan á. Frá 2019 til 2023 voru sjálfstætt starfandi sérgreinalæknar samningslausir við Sjúkratryggingar og margir þeirra rukkuðu sjúklinga um aukagjöld til að vega upp tekjutapið.[8] Í sex ár tókst ríkinu ekki að semja við þá og til að ná samningi þurftu Sjúkratryggingar að víkja umtalsvert frá upphaflegum markmiðum sínum.[8] Meðalkostnaður við komu til sérgreinalæknis fór úr 17.244 krónum árið 2016 í 32.087 krónur árið 2024.[8] Á meðan á samningsleysinu stóð var greiðsluþátttakan ekki felld niður í orði, en hún var skert í verki.

Þar sem biðröð dugar ekki er sagt nei

Sums staðar er ekki hægt að skammta með biðröð. Lyf eru annaðhvort á greiðsluþátttökulista eða ekki. Þar sést hvernig kerfið hagar sér þegar tíminn er ekki lengur til ráðstöfunar.

Evrópusamtök lyfjaframleiðenda og greiningarfyrirtækið IQVIA mæla árlega hversu mörg ný lyf með miðlægt markaðsleyfi Evrópusambandsins eru orðin aðgengileg sjúklingum í hverju landi. Af þeim 168 lyfjum sem samþykkt voru á árunum 2021 til 2024 voru 48 aðgengileg á Íslandi í ársbyrjun 2026, eða 29%. Í Danmörku voru þau 93, í Svíþjóð 82, í Finnlandi 74 og í Noregi 59. Meðaltal ríkja Evrópusambandsins var 76.[9]

Munurinn er skarpastur þar sem mest liggur við. Af 56 nýjum krabbameinslyfjum eru 15 aðgengileg á Íslandi, 27%, á móti 38 í Danmörku og 34 í Svíþjóð. Ísland situr þar á milli Ungverjalands og Litháens. Af 66 nýjum lyfjum við sjaldgæfum sjúkdómum eru 12 aðgengileg hér, 18%, á móti 29 í Danmörku.[9]

Talan 48 ofmetur þó aðgengið. Af þessum 48 lyfjum eru aðeins 21% með fulla opinbera greiðsluþátttöku. Hin 79% eru einungis fáanleg í gegnum einstaklingsbundnar undanþágur sem læknir þarf að sækja um fyrir hvern sjúkling. Það er hæsta hlutfall undanþága sem mælist í nokkru landi könnunarinnar.[9] Í reynd eru því um tíu af 168 nýjum lyfjum almennt aðgengileg á Íslandi. Miðgildi biðtímans frá markaðsleyfi að aðgengi er 507 dagar hér á móti 268 dögum í Danmörku og 372 í Svíþjóð.[9]

Þetta á sér samhengi. Ísland framkvæmir ekki eigið heilbrigðistæknimat heldur styðst við mat annarra Norðurlanda, og opinber greiðsluþátttaka í smásölulyfjum er 41% á móti 62% að meðaltali í Evrópusambandinu. Nærri helmingur alls þess sem íslensk heimili greiða úr eigin vasa fyrir heilbrigðisþjónustu fer í lyf, um tvöfalt hærra hlutfall en í Evrópu.[10] Skömmtunin er þarna líka, hún er bara sýnileg á kvittun frekar en í dagatali.

Mikið fé, margir læknar, fá rúm

Ekkert af þessu stafar af því að Ísland skorti fé eða fólk. Íslendingar verja 6.770 dölum á mann til heilbrigðismála á móti 5.967 að meðaltali innan OECD. Hér starfa 4,5 læknar á hverja þúsund íbúa á móti 3,9 að meðaltali og 15,2 hjúkrunarfræðingar á móti 9,2. Myndgreiningartæki eru 70 á hverja milljón íbúa á móti 51.[2]

Þar sem Ísland sker sig niður á við er annars vegar í rúmum og hins vegar í því sem sjúklingar upplifa. Sjúkrarúm eru 2,6 á hverja þúsund íbúa á móti 4,2 að meðaltali innan OECD, um helmingur meðaltals Evrópusambandsins, og útskriftum af sjúkrahúsum er þriðjungi færra en í Evrópu.[11] Framlög til forvarna eru 2,1% heilbrigðisútgjalda á móti 3,4% að meðaltali.[2] Í PaRIS-könnun OECD árin 2023 og 2024 sagðist aðeins um þriðjungur langveikra Íslendinga treysta sér til að stýra eigin heilsu eða telja samhæfingu þjónustunnar góða, á móti um 60% að meðaltali í samanburðarlöndunum, og traust þeirra til kerfisins mældist undir meðaltali.[11] Færri en helmingur sjúklinga með þrjá eða fleiri langvinna sjúkdóma fékk yfirferð lyfja sinna á árinu.

Ísland stendur vel í útkomum sem ráðast af læknisfræðilegum gæðum: ævilíkur eru 1,3 árum yfir meðaltali OECD, dánartíðni af völdum sjúkdóma sem hægt er að meðhöndla er 49 á hverja hundrað þúsund á móti 77, og dánartíðni innan 30 daga frá hjartaáfalli er 2,5% á móti 6,5%.[2] Vandinn liggur ekki í því sem gert er þegar sjúklingur kemst að. Hann liggur í því að komast að.

Tvöfalda kerfið er þegar til

Á Íslandi er nú þegar tvöfalt heilbrigðiskerfi. Það var aldrei ákveðið, það varð til.

Liðskipti á hné kosta 1.525.000 krónur hjá Klíníkinni í Ármúla ef sjúklingur greiðir sjálfur.[12] Sömu aðgerð keyptu Sjúkratryggingar af sömu stofum árið 2024 á 1.237.000 krónur, sem svarar til tæplega 1,3 milljóna á verðlagi ársins 2025.[5] Og ef sjúklingurinn hefur beðið nógu lengi getur hann farið til Svíþjóðar á kostnað Sjúkratrygginga: meðalgreiðsla stofnunarinnar vegna slíkra ferða, að meðtöldum ferðum og uppihaldi, nam 2,4 milljónum króna á hvert mál á verðlagi ársins 2025.[13]

Röksemdafærslan gengur ekki upp. Ríkið greiðir nærri tvöfalt fyrir að senda sjúklinginn úr landi frekar en að kaupa aðgerðina af innlendum aðila sem hefur skurðstofuna lausa. Sjúkratryggingar hafa sjálfar bent á þetta og nefna í minnisblaði til heilbrigðisráðuneytisins að markmiðið eigi meðal annars að vera að komast hjá því að sami þjónustuveitandi sé ýmist að veita sjúkratryggðum einstaklingum aðgerðir með eða án greiðsluþátttöku ríkisins.[5] Það er nákvæm lýsing á tveggja þrepa kerfi: sami skurðlæknir, sama skurðstofa, sami dagur, en annar sjúklingurinn greiðir ekkert og hinn eina og hálfa milljón, og það eina sem skilur á milli er hvorum megin við kvótann þeir lentu.

Þeir sem tala gegn tvöföldu kerfi á jafnræðisforsendum eru að verja kerfi sem er þegar tvöfalt, og verja það á versta mögulega hátt: aðgangur að hraðari leiðinni ræðst ekki af gagnsæjum reglum heldur af því hver á peninga fyrir flugmiða, hver kann að sækja um undanþágu og hver þekkir einhvern. Gögn Hagstofu Evrópusambandsins sýna hvernig þetta leggst: í lægsta tekjufimmtungi á Íslandi sögðust 4,5% hafa sleppt læknisþjónustu sem þau þurftu vegna kostnaðar, en enginn í efsta fimmtungi.[14] Kerfi sem heitir jafnt aðgengi en úthlutar eftir tíma, tengslum og flugfargjöldum er ekki jafnt. Það er bara ógagnsætt.

Kaupandi og seljandi í sömu persónu

Á bak við þetta liggur uppbygging sem OECD lýsir í fáum orðum: ríkið er í senn helsti eigandi og helsti greiðandi heilbrigðisþjónustunnar.[11] Sjúkratryggingar Íslands eiga að kaupa þjónustu fyrir hönd skattgreiðenda, en stærsti seljandinn, Landspítali, er í eigu sama ríkis og heyrir undir sama ráðherra.

Ríkisendurskoðun tók þetta út í júní 2025 og niðurstaðan var afdráttarlaus. Sjúkratryggingar hafa ekki orðið sá sterki kaupandi sem lögin frá 2008 stefndu að, stofnunina skortir þekkingu og mannafla til að gera þarfa- og kostnaðargreiningar, og eftirlit með framkvæmd samninga hefur verið brotakennt og á tímabili vart til staðar. Eftirlitsdeildin var lögð niður. Þjónustuveitendur hafa oft yfirburðastöðu gagnvart stofnuninni.[8] Ákveðið var árið 2018 að bjóða út myndgreiningarþjónustu og það hafði enn ekki gerst þegar úttektin fór fram sjö árum síðar.[8]

Afleiðingin er að ákvarðanir um afkastagetu ráðast af öðru en biðlistum. Árið 2026 var kvóti Klíníkurinnar fyrir endómetríósuaðgerðir lækkaður úr 170 í 111 þótt landlæknir meti þörfina 300 til 350 aðgerðir á ári.[15] Á hinn veginn hefur Landspítali bent á að þegar skurðstofurými einkaaðila er opnað sé sótt í starfsfólk spítalans sem hann getur ekki keppt við í kjörum, og að niðurstaðan geti orðið meira framboð fyrir minna veika sjúklinga og minna fyrir þá veikustu.[8] Sú athugasemd er réttmæt og hún á að leysast með mönnun og verðlagningu, ekki með því að halda afkastagetu niðri.

Framboðið hefur vissulega aukist. Framkvæmdum aðgerðum í þeim flokkum sem mældir eru fjölgaði úr 9.349 árið 2020 í 12.523 árið 2024, um þriðjung. Biðlistinn lengdist á sama tíma um 123%. Kerfið hleypur til að standa í stað. Athyglisvert er hvaðan aukningin kom: Landspítali fór úr 63% aðgerðanna í 54%, á meðan einkareknar stofur fóru úr 2.271 aðgerð í 3.608 og aðgerðir erlendis á kostnað Sjúkratrygginga úr engri í 254.[3]

Loks er umgjörðin sundurleit. Heilbrigðisráðuneytið setur stefnuna, Sjúkratryggingar kaupa þjónustuna, embætti landlæknis mælir biðlistana og hefur eftirlit með gæðum, Lyfjastofnun ræður greiðsluþátttöku lyfja og sjö heilbrigðisumdæmi reka þjónustuna. Enginn þessara aðila ber einn ábyrgð á því hversu lengi fólk bíður, og Ríkisendurskoðun bendir á að skilgreina þurfi betur samstarf Sjúkratrygginga og landlæknis.[8] Þegar ábyrgðin er dreifð er hún engin.

Tillögur Viðskiptaráðs

1. Réttur til greiðsluþátttöku fylgi sjúklingnum innanlands eins og hann gerir erlendis. Hafi sjúklingur beðið lengur en 90 daga á hann nú þegar rétt á að fá aðgerð greidda í öðru EES-ríki. Sami réttur á að gilda hér heima: sjúklingur eigi þess kost að leita til hvaða viðurkennds þjónustuveitanda sem er innanlands og fá greiðsluþátttöku sem nemur því sem ríkið hefði greitt annars. Þetta kostar ríkið minna en núverandi fyrirkomulag, ekki meira. Vilji sjúklingur meiri þjónustu en viðmiðið segir til um, til dæmis styttri bið eða annan þjónustuveitanda, á honum að vera heimilt að greiða mismuninn sjálfur eða með viðbótartryggingu, eins og tíðkast í Danmörku og Bretlandi.

2. Öll valkvæð þjónusta verði keypt í opnu útboði til langs tíma, óháð rekstrarformi. Kaup á heilbrigðisþjónustu eiga að byggjast á birtri þarfagreiningu, samræmdum gæðakröfum og samningum til fimm ára hið minnsta, svo þjónustuveitendur geti fjárfest og ráðið fólk. Skammtímaviðaukar frá ári til árs, eins og tíðkast hafa um biðlistaaðgerðir, tryggja hvorki verð né gæði. Óvissu um útboðsskyldu Sjúkratrygginga á að eyða með lagabreytingu frekar en að bíða dómstóla.

3. Aðskilja kaupanda og seljanda. Sjúkratryggingar eiga að vera raunverulegur kaupandi með þá greiningargetu sem Ríkisendurskoðun telur skorta, og fjármagn til opinberra stofnana á að renna um sama farveg og fjármagn til annarra, á grundvelli veittrar þjónustu og mælds árangurs. Stjórn Landspítala á að fá raunverulegar yfirstjórnunarheimildir að norrænni fyrirmynd og einstakar rekstrareiningar spítalans eiga að vera fjármagnaðar og mældar sjálfstætt, svo samanburður sé mögulegur þar sem hann er enginn í dag.

4. Setja aðgengi að lyfjum mælanlegt markmið. Ísland á að setja sér markmið um hlutfall nýrra lyfja sem verða aðgengileg innan tiltekins tíma frá markaðsleyfi, birta stöðuna árlega og nýta til fulls norrænt samstarf um heilbrigðistæknimat og sameiginlega verðsamninga. Kerfi þar sem 79% nýrra lyfja fást aðeins gegnum einstaklingsundanþágur er ekki gagnsætt kerfi heldur skömmtun án skráðra reglna.

5. Sameina stjórnsýslu heilbrigðismála og gera biðina að ábyrgðarmælikvarða. Fækka á stofnunum sem fara með stefnu, kaup og eftirlit, skilgreina skýrt hver ber ábyrgð á biðtíma og binda fjárveitingar að hluta við að viðmið landlæknis um 90 daga séu uppfyllt. Mælaborð landlæknis er þegar til. Það vantar aðeins að einhver beri ábyrgð á tölunum sem þar birtast.

Ekkert af þessu felur í sér að draga úr opinberri fjármögnun heilbrigðisþjónustu. Þvert á móti byggist þetta á því að hið opinbera haldi áfram að greiða fyrir þjónustuna en hætti að stýra því hvar hún er veitt. Munurinn á íslenska kerfinu og því danska er ekki að Danir greiði minna úr sameiginlegum sjóðum, heldur að þeir kaupa þjónustuna af sjálfstæðum aðilum og hafa gert það lengi.

Það er hægt að halda í loforðið um að efnahagur ráði ekki aðgengi að heilbrigðisþjónustu. En það loforð er ekki efnt með því að banna fólki að borga. Það er efnt með því að tryggja að biðröðin sé svo stutt að enginn þurfi þess.